第５節　短期給付の内容と請求手続

１　組合員及び被扶養者が病気等になったとき

イ　訪問看護療養費・家族訪問看護療養費・・・（現物給付）

自宅で療養生活を送っている組合員や被扶養者のうち、末期ガン患者、難病者、重度の障害者などで、主治医がその治療につき訪問看護の必要を認めた者が、組合員証を提示して指定訪問看護事業者（都道府県知事の指定を受けたもの）の看護士、保健士、准看護士、理学療法士又は作業療法士から訪問看護サービスを受けたときは、共済組合は組合員に訪問看護療養費（被扶養者については、家族訪問看護療養費）を支給します。（療養の給付・家族療養の給付と同様に、静岡県社会保険診療報酬支払基金をとおして、指定訪問看護事業者に支払います。）

＜費用の負担＞

組合員や被扶養者が指定訪問看護事業者から訪問看護サービスを受けるときには､次のような一部負担金（自己負担額）が必要です。
また、訪問看護療養費（家族訪問看護療養費）の給付については、次のとおり共済組合が負担します。

ａ　組合員の場合

一部負担金（自己負担額）	共済組合負担（療養の給付）
訪問看護の療養に要した費用の３割	訪問看護の療養に要した費用の７割

ｂ　被扶養者の場合

一部負担金（自己負担額）	共済組合負担（家族療養の給付）
訪問看護の療養に要した費用の３割（※ １ 参照）	訪問看護の療養に要した費用の７割（※ ２ 参照）

※ １  70歳以上75歳未満は２割（平成20年４月から平成21年３月は1割）

※ ２  70歳以上75歳未満は８割

ウ　一部負担金払戻金・家族療養費附加金

組合員又は被扶養者が、同一月に一つの医療機関において療養を受けた場合の自己負担額から20,000円を控除して得た額（100円未満の端数切捨て）を、組合員には「一部負担金払戻金」、被扶養者には「家族療養費附加金」として、後日、共済組合から支給します。（療養費・家族療養費算出例　参照）

なお、共済組合で、自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。

エ　訪問看護療養費附加金・家族訪問看護療養費附加金

組合員又は被扶養者が、同一月に一つの指定訪問看護事業者から訪問看護サービスを受けた場合の自己負担額から20,000円を控除して得た額（100円未満の端数切捨て）を、組合員には「訪問看護療養費附加金」、被扶養者には「家族訪問看護療養費附加金」として、後日、共済組合から支給します。

なお、共済組合で、自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。

ただし、やむを得ず、組合員証を使用できなかったときは「組合員証が使用できなかったとき」を参照してください。

オ　高額療養費

組合員又は被扶養者が、同一月にそれぞれ一つの医療機関等で受けた療養に係る自己負担額が著しく高額である場合に支給されます。
また、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が、20,000円を超えるときは、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金が支給されます（100円未満の端数切捨て）。

なお、高額療養費、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金は、共済組合で自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。

※　平成19年４月１日から70歳未満の者の入院等に係る高額療養費が現物給付となりました。下記（オ）を参照してください。

(ア)　70歳未満の者の高額療養費

ａ　自己負担限度額

(a)　上位所得者（掛金の標準となる給料月額が424,000円（特別職は560,000円）以上の者 ）

150,000円＋（医療費−500,000）×（１/100）

(b)　一般所得者（ 掛金の標準となる給料月額が424,000円未満の者 ）

80,100 円＋（医療費−267,000）×（１/100）

(c)　低所得者（前ページ　ア ｄ 参照）

35,400 円

自己負担額が、それぞれ上記(a)、(b)又は(c)の自己負担限度額を超えた場合は、自己負担額からそれぞれ、(a)、(b)又は(c)の自己負担限度額を控除した額が高額療養費として支給されます。

ｂ　　世帯合算

同一世帯（組合員と被扶養者）で、１か月の自己負担額が21,000円以上のものが２回以上ある場合は、その自己負担額を合算した額から上記ａの該当する(a)、(b)又は(c)の自己負担限度額を控除した額が高額療養費として支給されます。

ｃ　同一世帯で高額療養費が多数あるとき

組合員又は被扶養者が、療養を受けた月以前の１２月以内において、すでに３回以上高額療養費が支給されているときは、４回目以降の自己負担限度額は、上位所得者は83,400円、一般所得者は44,400円、低所得者は24,600円を控除した額が高額療養費として支給されます。

高額療養費の算定例はこちらから（Pdf/74.9KB)

（イ） 70歳以上の者の高額療養費

自己負担限度額

(a)外来（個人ごと）　12,000円（平成20年４月から平成21年３月まで　据え置き）

(b)入院（個人ごと）及び世帯で外来と入院が複数あった場合　

　　　　　　　　　　　　　 44,400円（平成20年４月から平成21年３月まで　据え置き）

自己負担額が、それぞれ上記(a)、(b)の額を超えた場合は、自己負担額からそれぞれ、(a)、(b)の額を控除した額が高額療養費として支給されます。

なお、高額療養費は、共済組合で自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。

また、入院については、医療機関の窓口で自己負担限度額までを支払い、それを超えた額（高額療養費）は、共済組合から医療機関に支払い（現物給付）ます。

※　平成21年４月からの自己負担限度額

外来（個人ごと）　24,600円

入院（個人ごと）及び世帯で外来と入院が複数あった場合　

　　　　　　　　　　　62,100円　　< 44,400円>

　　<　　>内の金額は、過去1年間に４回以上高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の自己負担限度額です。

(ウ)　長期にわたる高額な病気の患者の特例（「特定疾病療養費受領証について」参照）

組合員又は被扶養者が次の病気で診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は被扶養者が共済組合の認定を受けたものであり、かつ、同一月にそれぞれ一つの医療機関等で受けた療養に係る自己負担額が10,000円（上位所得者は20,000円）を超える場合には、当該10,000円（上位所得者は20,000円）を超える部分について高額療養費の現物給付が行われます。

なお、次の ｂ 、ｃ の疾病の場合は、当該10,000円を越える部分について高額療養費の現物給付が行われます。

ａ　人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全

ｂ　血友病

ｃ　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

(エ)　請求手続

共済組合で、自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。

 

(オ) 高額療養費の現物給付について

これまで医療機関の窓口で自己負担額（保険診療費用の３割）を支払いした後に共済組合から給付金として送金していた高額療養費を、共済組合から医療機関に支払うこと（現物給付化）で、医療機関の窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなり、支払い額が軽減されます。

現物給付の対象は、70歳未満の組合員及び被扶養者（乳幼児医療費助成事業対象者は除く。）が、同一月にそれぞれ一つの医療機関等で入院療養を受けた場合又は、在宅時医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料が算定される外来診療を受けた場合に適用されます。

70歳未満の者が入院等した場合に、高額療養費の現物給付を受けようとするときは「限度額適用認定証」が必要です。交付希望者は「限度額適用認定申請書」を１部提出してください。

共済組合は「限度額適用認定証」を作成し、申請者の住所あて送付しますので「限度額適用認定証」を、医療機関の窓口に提出してください。

 「限度額適用認定証」には高額療養費の自己負担限度額の適用区分を表示します。上位所得者は「Ａ」、一般所得者は「Ｂ」です。

 「限度額適用認定証」の申請をしなかった場合は、従来どおり受診月の3ヶ月以降に高額療養費として共済組合から自動給付します。

　様式名

限度額適用認定申請書（Excel/30KB）

☆☆参照条文☆☆

 

法56条・62条の２、施行令23条の３、運用方針法56条関係

 

(カ)　高額介護合算療養費について

医療保険上の世帯※1における医療保険と介護保険それぞれの自己負担額を合算した自己負担額※2の軽減を図る制度です。

基準日※3にその医療保険上の世帯※1に属する者の、計算期間※4における合算した自己負担額※2から介護合算算定基準額※5を控除した額が支給基準額※6を超えた場合に高額介護合算療養費を支給します。

高額介護合算療養費は、合算した自己負担額※2に占める、医療保険の自己負担額率と介護保険の自己負担額率を基に案分した金額が、それぞれの保険の実施者から支給されます。

ただし、医療保険に係る自己負担額又は介護保険に係る自己負担額のいずれかが0円である場合には、高額介護合算療養費の支給はありません。

※1　世　　　　　帯・・・組合員及びその被扶養者

※2　自己負担額

　　　　　　　　　     医療保険：高額療養費・附加給付・公費の控除後の負担額 

　　　　　　　　      介護保険：高額介護サービス費・高額介護予防サービス費の控除後の負担額

※3　基　準　日・・・毎年7月31日（計算期間※4の末日）

 ※4　計算期間・・・前年の8月1日〜当年の7月31日

　　　　　　　　　　　　　　　（初年度のみ平成20年4月1日〜平成21年7月31日）

※5  介護合算算定基準額

所 得 区 分	介 護 合 算 算 定 基 準 額
	70歳未満	70歳〜75歳未満
一 般 所 得 掛金の標準となる給料が424,000円未満の者	67万円 (89万円)	62万円(注) (75万円)
上 位 所 得 掛金の標準となる給料が424,000円以上の者	126万円 (168万円)	67万円 (89万円)

   ※　(　)は初年度における介護合算算定基準額

　(注) 一般所得区分で70歳〜75歳未満の者については、医療費の自己負担が暫定的に１割となっている 関係上、20年度及び21年度は56万円で計算することとなっている。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※6　支給基準額・・・500円(厚生労働大臣が定める額)

　支給額の算出

医療保険に係る世帯※1の自己負担額　(年　額)＋介護保険に係る世帯※1の自己負担額　(年　額)＝世帯負担総額

世帯負担総額−介護合算算定基準額＝高額介護合算療養費 

請求書類

(1)に(2)を添付する。

　　　　　　(1) 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

　　　　　　(2) 介護に係る自己負担額証明書(介護保険者(市区町村)が発行)

高額介護合算療養費支給までの流れについてはこちら(PDF46KB)

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書はこちら(PDF86KB)

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