第５節　短期給付の内容と請求手続

１　組合員及び被扶養者が病気等になったとき

（１） 給付の範囲及び対象等

組合員及び被扶養者が病気や負傷をしたときは通常の場合、組合員証を保険医療機関に提示することによって「療養の給付」、「家族療養の給付」を受けることができます（現物給付）。しかし、緊急その他やむを得ない事情等により組合員証を提示することができなかった場合はその費用を「療養費」、「家族療養費」として共済組合から支給されます（現金給付）。その共通する給付の範囲、対象等は次のとおりです。

ア　給付の範囲

（ア） 診察

（イ） 薬剤又は治療材料の支給

（ウ） 処置、手術その他の治療

（エ） 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

（オ） 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

イ　給付の担当機関・・・保険医療機関

（ア）直営医療機関

共済組合が療養の給付を自ら行うために開設した医療機関で、公立学校共済組合には関東中央病院等８つの直営病院があります。

（イ）その他の医療機関又は薬局

健康保険法の規定に基づき、保険診療又は保険調剤を行うものとして知事の指定を受けた医療機関又は薬局

ウ　給付の対象とならない傷病

（ア）公務上の傷病

（イ）労務又は日常生活に支障のない傷病

そばかす、あざ、にきび、近視、遠視、斜視、隆鼻術、美容整形等

（ウ）健康診断、予防注射

（エ）先天性疾患で肉体的苦痛を伴わないもの

（オ）正常妊娠、正常分娩

（カ）人工妊娠中絶

（キ）その他

ａ　故意又は重大な過失等により給付事由を生じさせた場合

ｂ　第三者の加害行為により給付事由が生じた場合で損害賠償を受けた場合

ｃ　他の法令の規定により国又は地方公共団体が費用を負担する場合

ｄ　偽りその他不正行為により給付を受けた場合

（２）　組合員証を使用したとき

ア　療養の給付・家族療養の給付・・・（現物給付）

組合員や被扶養者が病気や負傷をしたとき保険医療機関に組合員証を提示して診療を受けた場合の療養そのものの給付をいい、短期給付の中では、最も重要で、中心的役割を果たしています。組合員に対する給付を「療養の給付」、被扶養者に対する場合を「家族療養の給付」といいます。共済組合は静岡県社会保険診療報酬支払基金をとおして、保険医療機関に支払っています。（第２節　２　＜現物給付・自動給付システム図＞参照）

<　費用の負担　>

組合員や被扶養者が、直営医療機関、その他の保険医療機関又は薬局において療養（家族療養）の給付を受けるときには、次のような一部負担金（自己負担金）が必要です。
また、療養（家族療養）の給付については、次のとおり共済組合が負担します。

a　組合員の場合

区分	一部負担金（自己負担金）	共済組合負担（療養の給付）
入院	療養に要した費用の３割 ＋ 入院時の食事料として１食２６０円	療養に要した費用の７割 ＋ 入院時の食事料のうち、自己負担額を除いた部分
外来	療養に要した費用の３割	療養に要した費用の７割

b　被扶養者の場合

区分	一部負担金（自己負担金）	共済組合負担（家族療養の給付）
入院	療養に要した費用の３割 （※ １ 参照）   ＋ 入院時の食事料として１食２６０円	療養に要した費用の７割 （※ ２ 参照） ＋ 入院時の食事料のうち、自己負担額を除いた部分
外来	療養に要した費用の３割 （※ １ 参照）	療養に要した費用の７割 （※ ２ 参照）

※ １ 義務教育就学前までは２割

　　　　70歳以上75歳未満は２割（平成20年４月から平成21年３月は1割）

※ ２  義務教育就学前までは８割、70歳以上75歳未満は８割

　法の上では「家族療養の給付」は「家族療養費」の内容に含まれますので、「現物給付の家族療養費」が「家族療養の給付」ということになります。

ｃ　入院時の食事に係る自己負担額

入院時の食事に係る自己負担部分については、表10のとおりです。

表10　入院時の食事に係る自己負担額

一　　　　　　　般		１食につき　260円
低所得者	90日までの入院	１食につき　210円
	90日を超える入院	１食につき　160円

ｄ　低所得者について

新規採用者（学生又は無職であった者等）及び傷病手当金受給者であって市村民税非課税対象者（低所得者）については、表10のとおり入院時の食事に係る自己負担部分の負担が軽減されます。
これを受けようとする者は、次の書類を公立学校共済組合へ提出して、標準負担額減額認定証の交付を受け、組合員証に添えて当該標準負担額減額認定証を保険医療機関に提示してください。

１　長期入院非該当者（申請を行った月以前12月の入院日数が90日を越えない者）

ア　標準負担額減額認定申請書（Excel/46KB）（運営規則様式第９号）を１部提出してください。

イ　組合員に係る市町村民税非課税証明書

２　長期入院該当者（申請を行った月以前12月の入院日数が90日を越える者）

ア　標準負担額減額認定申請書（Excel/46KB）（運営規則様式第９号）を１部提出してください。

イ　入院期間を確認できる医師の証明書

ウ　組合員に係る市町村民税非課税証明書（既に標準負担額減額認定証の交付を受けている者は標準負担額減額認定証）

（備考）　標準負担額減額認定証の交付が受けられなかった者、やむを得ず標準負担額減額認定証を保険医療機関に提出できなかった者及び月の途中で長期入院該当の減額対象者としての条件を満たすこととなった者等で、組合が認めた時は、現に支払った標準負担額と標準負担額の減額があれば支払うべき額との差額を支給します。この場合は、次の書類を提出してください。

１　療養費請求書（Excel/122KB）（支部様式第25号）を１部提出してください。

２　保険医療機関の領収書（支払った標準負担額の額を証明する書類）

３　標準負担額の減額の認定に関する証明書

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